Protesi rimovibile è quella parte dell’odontoiatria protesica che si occupa della sostituzione dei denti e delle strutture contigue di pazienti totalmente o parzialmente edentuli con sostituti artificiali che possono essere rimossi dalla bocca.

Quando in un paziente si deve risolvere la mancanza di uno, alcuni o di tutti i denti non sempre è possibile utilizzare protesi fisse, ancorate a denti naturali o ad impianti, per diverse ragioni:

• Per ragioni di carattere biomeccanico ed anatomico: quando gli elementi mancanti sono molti o tutti, o quando non si vogliano limare i denti naturali del paziente per ancorarvi una protesi fissa, o quando questi ultimi non vengano ritenuti affidabili nel tempo come pilastri di protesi, e quando non vi siano le condizioni individuali per inserire impianti osteointegrati.
• Per ragioni di carattere medico: l’esecuzione di una protesi rimovibile consente nella maggioranza dei casi di minimizzare l’entità degli interventi necessari a carico di denti e apparato di supporto osteomucoso.
• Per ragioni di carattere economico: le protesi rimovibili sono spesso soluzioni protesiche relativamente economiche soprattutto se paragonate a soluzioni protesiche complesse, su denti e/o impianti.
• Per ragioni di carattere strategico: le protesi rimovibili possono essere utilizzate come soluzioni temporanee per assicurare estetica e funzione durante le diverse fasi terapeutiche che conducono alla realizzazione di protesi su impianti.

Le protesi scheletrate sono costituite da una parte metallica, da una parte in resina e da denti preformati o individualizzati in resina, in composito o in ceramica. L’ancoraggio della protesi è costituito dai denti residui, mentre il supporto è fornito dai denti e dalla cresta alveolare edentula.

Come tutti i dispositivi protesici l’obiettivo della protesi rimovibile non si può limitare alla mera sostituzione delle strutture mancanti, ma ha l’obbligo di favorire la preservazione e la salute di tutti gli elementi del sistema masticatorio, dai denti residui alle creste edentule, dalle articolazioni ai muscoli masticatori. A tal fine è necessario che la diagnosi, lo studio del caso, la progettazione e l’esecuzione del manufatto siano effettuati alla luce di conoscenze cliniche ed odontotecniche specifiche e con la massima cura.

Struttura: la parte metallica è costituita da una lega, che nella norma è una lega non nobile, per ragioni biomeccaniche (dovute al peso, alle capacità elastiche e alla resistenza meccanica) ed economiche. Si utilizzano per lo più leghe a base di cromo-cobalto-molibdeno. Nei pazienti allergici a questi metalli la lega viene sostituita con l’oro, metallo meno rigido ma più biocompatibile, a parità di condizioni la ritenzione di un gancio in lega di cromo-cobalto è il doppio di quella di un gancio in oro. Recentemente è stato introdotto in protesi rimovibile il titanio, materiale ad alta biocompatibilità utilizzato anche per la realizzazione degli impianti osteointegrati, ma che ancora presenta diversi inconvenienti dovuti alle difficoltà di lavorazione, ai costi ed alle possibili complicazioni cliniche (discolorazione, perdita di elasticità, distacco dei materiali da rivestimento, usura accelerata).

Progettazione: In metallo vengono costruiti i ganci che ancorano la protesi ai denti residui e la struttura di supporto che fornisce alla protesi resistenza e rigidità garantendo la migliore distribuzione dei carichi masticatori sulle strutture residue. In assenza di quest’ultimo requisito le protesi rimovibili rappresentano potenziali fonti di danno per i denti di ancoraggio e per i tessuti molli, per tale ragione gli scheletrati debbono essere accuratamente progettati dal clinico e dall’odontotecnico specializzato, dopo lo studio del caso su radiografie e modelli montati in articolatore; per la progettazione i modelli vengono inseriti dall’odontotecnico su un dispositivo (parallelometro) che individua la traiettoria di inserzione e rimozione della protesi e le superfici che dovranno essere preparate sui denti. Il disegno dello scheletrato dovrà prevedere la locazione ed il tipo dei mezzi ritentivi (ganci o attacchi), degli appoggi dentali e mucosi, dell’asse di inserimento dell’apparecchio, della forma e dell’ingombro delle strutture che connettono le varie parti dell’apparecchio (ad esempio la barra linguale che collega le parti destra e sinistra di uno scheletrato inferiore). In base al disegno eseguito sui modelli di studio il clinico eseguirà la preparazione, di norma limitata allo smalto, dei denti di appoggio e dei piani di inserimento, concordata con l’odontotecnico dopo lo studio in laboratorio. E’ importante sottolineare ancora che la rigidità della protesi è fondamentale per non creare danni (spesso rapidi ed irreversibili) alle strutture portanti, pertanto disegni “minimali” che possono apparire più facilmente sopportabili ai pazienti spesso esitano in risultati catastrofici.

Recentemente sono stati proposti anche ganci in resina acetalica che hanno il vantaggio di essere bianchi ma hanno lo svantaggio di essere più fragili e di perdere capacità ritentiva nel tempo.

Altre tipologie di scheletrato adottano sistemi di ancoraggio detti “attacchi” che si fissano ad un restauro protesico fisso; l’assieme di protesi fissa e scheletrata viene detta protesi combinata e può risultare esteticamente più gradevole per l’assenza dei ganci.

La resina costituisce la “base” di appoggio dello scheletrato alle mucose e l’ancoraggio dei denti artificiali alla protesi, inoltre riproduce la gengiva e la parte di tessuti molli mancanti. Per compensare la diversa resilienza (resistenza alla compressione) dei denti e delle mucose, che provocherebbe una distribuzione ineguale dei carichi masticatori, è consigliabile che l’impronta per le selle edentule sia registrata in una seconda fase, esercitando una pressione sulle mucose.

Le protesi totali o “dentiere” si realizzano quando non vi sono più i denti, hanno una base protesica in resina mentre i denti artificiali possono essere in resina o ceramica. Come per le protesi scheletrate il disegno e la realizzazione della base di appoggio sono fondamentali per preservare le strutture di sostegno dal riassorbimento accelerato e da lesioni traumatiche. La mucosa orale infatti non è strutturata per sopportare il carico masticatorio, al contrario dei denti, ne consegue che per distribuire uniformemente la pressione evitando aree di concentrazione di stress è necessario che l’estensione delle basi protesiche sia la più ampia possibile, nei limiti del confort del paziente; anche che i rapporti tra i denti artificiali superiori ed inferiori, l’occlusione, andranno studiati in modo da favorire una masticazione efficiente, una corretta dissipazione dei carichi e la stabilità protesica. Per realizzare una protesi precisa ed efficiente, oltre che esteticamente soddisfacente, sono necessarie spesso molte sedute e diverse registrazioni; bisogna inoltre considerare che se il paziente ha da poco effettuato delle estrazioni o indossava una protesi non congrua che ha provocato danni ai tessuti di supporto è fondamentale attendere la guarigione completa delle mucose (detta “condizionamento dei tessuti”), che verrà favorita da una protesi provvisoria che avrà a contatto delle mucose uno strato di materiale resiliente. La protesi provvisoria ha il compito anche di confermare che la dimensione verticale (l’”altezza”) e l’occlusione delle protesi siano corretti, e che lo siano i parametri estetici.

Anche se correttamente eseguita una protesi totale avrà bisogno di essere periodicamente modificata, con intervalli temporali che cambiano molto tra un paziente ed un altro, per compensare i cambiamenti fisiologici delle basi ossee e della mucosa di rivestimento, in tal caso si cambia solo lo strato di resina a contatto con le basi di appoggio (“ribasatura”).

Sebbene le protesi totali non possano offrire la stessa stabilità di una protesi fissa possono comunque assicurare una funzione soddisfacente ed un ottimo risultato estetico, se eseguite con precisione e competenza.

I pazienti neo-portatori di protesi mobili devono essere avvisati che per arrivare alla piena funzionalità occorreranno alcune settimane e che potrebbe verificarsi qualche piccola ulcera (decubito); dovrebbero inoltre ricevere alcuni consigli in merito al primo periodo di abitudine ed al successivo periodo di mantenimento.

Se nonostante l’applicazione rigorosa di procedure e tecniche il paziente, per problemi di tipo anatomico o di tipo funzionale, non riesca ad ottenere una funzione soddisfacente (evento non frequente, ma possibile in particolare con le protesi inferiori) si potrà ricorrere, qualora le condizioni locali e generali lo consentano, all’inserimento di un numero minimo di impianti, che la letteratura internazionale ha definito essere 4 per l’arcata superiore e 2 per quella inferiore, sufficienti a fornire stabilità alla protesi durante la funzione.

Tale valutazione potrà essere facilmente eseguita nello studio preliminare delle basi di appoggio o durante il periodo di applicazione della protesi provvisoria.

Una protesi totale che trovi ancoraggio su impianti o su radici di denti opportunamente trattate prenderà il nome di “overdenture”, e dovrà essere costruita con gli stessi criteri di estensione e supporto di una protesi convenzionale.

Una corona è un restauro protesico che ricopre completamente la parte visibile del dente.
Le indicazioni cliniche principali sono:

• Modifica di forma, dimensioni ed inclinazione dei denti per scopi estetici o funzionali.
• Restauro o miglioramento di forma, funzionalità e/o estetica di denti gravemente deteriorati, consumati, cariati o fratturati, ove siano controindicate o in caso di insuccesso di forme di restauro più semplici.
• Riduzione del rischio di fratture in denti ampiamente restaurati, inclusi i denti lateroposteriori sottoposti a trattamento endodontico.
• Sostituzione di dente mancante con ancoraggio ad impianto osteointegrato.

La corona protesica viene cementata direttamente al dente opportunamente preparato, o al pilastro implantare, e non può esser rimossa dal paziente. Conosciuta come “capsula dentaria” veniva eseguita in passato prevalentemente in oro. Oggi per ovvi motivi estetici la corona in oro trova indicazioni solo a livello dei molari, sebbene in alcuni paesi e culture (prevalentemente latino-americani) rappresenti un simbolo di ricchezza e venga applicata come se fosse un gioiello nei denti frontali: incisivi e canini.

I denti posteriori trattati endodonticamente(devitalizzati) hanno evidenziato un elevato rischio di frattura se sottoposti a carico funzionale o parafunzionale. L’esito della frattura potrebbe determinare l’estrazione del dente, è quindi necessario provvedere ad un “cerchiaggio” della struttura coronale rimanente per ridurre i rischi. Quando il coinvolgimento di struttura è minimo si può eseguire un restauro a ricopertura parziale, che ricopra la superficie masticante senza coprire completamente le pareti esterne, procedura necessaria invece quando la distruzione coronale sia estesa, o quando vi siano problemi estetici. Spesso si tratta denti totalmente privi di smalto (porzione superficiale del dente) dove non è possibile effettuare restauri più conservativi come faccette o intarsi, o di denti pigmentati da vecchie otturazioni,scuri, insensibili ai trattamenti sbiancanti.

Quattro sono i tipi di corone che vengono oggi realizzate:oro-resina (molto raramente), metallo ceramica, ceramica integrale e zirconio-ceramica.

La corona in oro-resina è una variante estetica della corona in oro. La superficie esterna (vestibolare) è rivestita da resina che conferisce una valenza estetica al manufatto. Rappresenta comunque una scelta secondaria, da un punto di vista estetico, rispetto agli altri due tipi di corone in quanto la porzione in oro è preponderante e la parte estetica è comunque soggetta a modifiche del colore nel tempo conseguente all’assorbimento di liquidi e pigmenti da parte della resina.

Le corone in metallo ceramica sono costituite da una parte interna in metallo (cappetta) che ne conferisce la resistenza mentre alla ceramica che riveste completamente il metallo è affidata la parte estetica. Sono indicate sia per i denti del settore anteriore che posteriore. La presenza del metallo in alcuni casi si può evidenziare con un “bordino metallico” della corona tra gengiva e dente. Sebbene questo bordino spesso non si evidenzi durante l’eloquio, viene mal accettato dai pazienti. Per motivi di carattere tecnico e biologico il metallo migliore per supportare la ceramica è costituito dalle leghe auree.

Un’alternativa alle corone in metallo ceramica sono quelle in ceramica integrale. Sono completamente prive di metallo, costituite da sola ceramica. La scelta e l’impiego di questi manufatti sono correlati alle loro caratteristiche estetiche, pertanto particolarmente indicati nel settore anteriore. La peculiarità di questi restauri è quella di farsi attraversare dalla luce, permettendo un comportamento simile a quello dei denti naturali. Inoltre non è indispensabile cercare di nascondere i margini della corona nella zona sub-gengivale. In questo caso si limita il rischio estetico correlato alle eventuali retrazioni gengivali (spostamenti della gengiva intorno alla corona). Essendo la ceramica un materiale biocompatibile può essere utile in pazienti che riferiscono allergie ai metalli.

Con l’avvento dei nuovi materiali e delle tecnologie CAD-CAM si dispone di un ventaglio di possibilità di restauro coronale senza rinforzo metallico (dette soluzioni “metal-free), con diverse indicazioni cliniche, la più diffusa delle quali è l’associazione zirconio-ceramica

Per ottimizzare la durata nel tempo del restauro protesico è necessario che esso sia preciso:

• La precisione del margine coronale (del bordo di chiusura), dove la placca tende ad accumularsi maggiormente, e necessaria per ridurre il rischio di carie secondaria e di problemi gengivali, tanto più elevato quanto più il bordo coronale è impreciso.
• La precisione interna della corona, e la forma data dal clinico al dente durante la preparazione con strumenti rotanti (trapano ad alta velocità), determinano la resistenza del restauro alla de cementazione.

La precisione interna e marginale si ottengono soltanto con procedure cliniche e tecniche rigorose:

• L’impronta che il protesista invierà in laboratorio dovrà essere realizzata in materiali ad alta precisione (detti elastomeri) e risultare perfettamente leggibile in ogni dettaglio. L’impronta deve essere esaminata al microscopio dal clinico o dal tecnico per verificare la chiarezza dei dettagli e l’assenza di microbolle o difetti.
• Il modello che l’odontotecnico ricaverà dall’impronta dovrà essere sviluppato con estrema cura, con materiali resistenti alla lavorazione e compatibili con il materiale scelto per il restauro, trattato in modo da rendere perfettamente leggibile il bordo del dente pilastro e facilmente gestibili le fasi operative. Le procedure di laboratorio vengono usualmente eseguite con l’aiuto di microscopi operatori, che sebbene rallentino l’esecuzione del lavoro ne elevano moltissimo la qualità finale.

Cruciali ai fini della durata nel tempo del restauro sono inoltre le procedure di cementazione (qualità dei materiali utilizzati, compatibilità dei cementi al materiale da restauro, trattamento di superficie del pilastro protesico e del restauro, procedure di applicazione del cemento e di inserzione del restauro durante la cementazione) ed i controlli successivi (controllo visivo e radiografico della completa rimozione del cemento in eccesso, controlli dell’occlusione).

Di fondamentale importanza inoltre è l’istituzione di un protocollo di mantenimento igienico, da parte del paziente che deve essere opportunamente istruito alle manovre da effettuare, e da parte dell’igienista ad intervalli regolari.

Tra le cause di fallimento dei restauri protesici troviamo in prima linea gli inconvenienti tecnici e le recidive cariose al bordo di chiusura, che rendono necessaria la sostituzione del restauro se non addiritura l’estrazione del dente.